Télétransmission mutuelle bloquée : que faire ?
La télétransmission est un processus essentiel dans le domaine médical. Elle permet une communication rapide et efficace entre le professionnel de santé, l’Assurance Maladie et la mutuelle. Mais que faire en cas de problème, en cas de remboursement non reçu ? Comment résoudre une télétransmission de mutuelle bloquée ? Découvrons-le ensemble !
Qu’est-ce qu’on entend par télétransmission NOEMIE ?
La télétransmission NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) fait référence au système de communication électronique entre les professionnels de santé, l'Assurance Maladie et les mutuelles. Ce système permet d'échanger les feuilles de soins et les décomptes sur les remboursements de manière automatique.
En pratique, grâce à la télétransmission, le patient n’a pas besoin d’envoyer les feuilles de soins pour demander les remboursements de la part de la Sécurité Sociale et/ou de la complémentaire santé. L’assuré perçoit directement le remboursement sur son compte.
Concrètement, comment fonctionne la télétransmission NOEMIE ?
Pour permettre le fonctionnement de la télétransmission, le professionnel de santé doit être muni d'un lecteur de carte Vitale, d’une carte de professionnel de santé et d'un logiciel de gestion compatible avec le système NOEMIE.
- La première étape du processus est la présentation de la carte Vitale lors de la consultation, des soins ou de l'achat de médicaments ou de dispositifs médicaux.
- Le professionnel de santé utilise alors sa carte de professionnel de santé (CPS) pour envoyer une feuille de soins électronique à la caisse d'Assurance Maladie.
- La Sécurité Sociale traite l'information. Elle vérifie la nature de l’acte médical ou le produit de santé, le secteur du professionnel consulté, etc. La SS calcule ensuite le montant du remboursement qui vous est dû.
- La Caisse Primaire de l’Assurance Maladie (CPAM) verse directement sur le compte de l’assuré le montant correspondant au remboursement de ses soins.
- L'Assurance Maladie transmet ensuite ces informations à la mutuelle santé de l’assuré via le système NOEMIE. L’organisme complémentaire, recevant ainsi toutes les informations nécessaires, peut procéder au remboursement.
Télétransmission mutuelle bloquée : cause ?
Une télétransmission de mutuelle bloquée est causée par le chevauchement entre deux mutuelles ou plus. Le chevauchement se produit lorsque vous êtes couvert par 2 mutuelles en même temps. Par exemple, vous pouvez avoir la mutuelle collective de l’entreprise et une mutuelle individuelle.
Ce qu’il se passe c’est que si les deux organismes complémentaires sont enregistrés sur votre dossier, la télétransmission est bloquée.
Télétransmission mutuelle bloquée : quelle solution ?
Si la télétransmission de mutuelle est bloquée car vous avez deux complémentaires santé, la solution est de définir quelle mutuelle est prioritaire. La mutuelle prioritaire est celle qui doit être connectée en premier à votre dossier d'Assurance Maladie via la télétransmission.
Ensuite, pour recevoir les remboursements de vos soins par la seconde mutuelle, vous devez lui faire parvenir les décomptes : celui de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé prioritaire.
Pour quelles raisons la télétransmission ne fonctionne-t-elle pas ?
Il existe plusieurs raisons pour lesquelles la télétransmission ne peut pas fonctionner. Ces causes peuvent être liées à des problèmes techniques, à des erreurs de gestion ou à des spécificités de certaines prestations de soins. Allons faire le tour des causes les plus courantes.
Changement de mutuelle
À la suite d’un changement de mutuelle, la télétransmission peut parfois rencontrer des difficultés. Lorsque vous changez d’organisme, il est nécessaire de mettre à jour votre dossier d'Assurance Maladie pour renseigner la nouvelle mutuelle. En effet, le système de télétransmission peut continuer à être connecté à votre ancien organisme complémentaire, ce qui entraînera des complications lors du traitement de vos demandes de remboursement.
Mise en relation pas établie
La télétransmission ne s’active pas automatiquement. Avec votre numéro de Sécurité Sociale, la complémentaire santé doit être en mesure d’activer la télétransmission NOEMIE sur votre carte Vitale.
Prestations de soins pas prises en charge par l'Assurance Maladie
Certaines prestations comme les médecines douces ne sont pas toujours remboursées par l'Assurance Maladie.
Panne technique
Un dysfonctionnement du système informatique de l'Assurance Maladie ou de la mutuelle, ou un problème avec la carte de professionnel de santé du professionnel de santé, peuvent empêcher les échanges d’informations.
Professionnel de santé qui ne prend pas de carte Vitale
Certains professionnels de santé ne prennent pas la carte Vitale, c’est fréquent lors des actes paramédicaux. Dans ce cas, ils ne peuvent pas envoyer de feuille de soins électronique, et la télétransmission ne peut donc pas être utilisée.
Télétransmission pas activée pour les enfants
Pour les enfants, la télétransmission se fait avec la carte du parent présent au moment de la consultation ou des soins. Si le service n'a pas été activé pour les enfants, cela bloque la télétransmission des mutuelles.
Soins coûteux
Dans certains cas, quand il s’agit de remboursement de soins coûteux (soins dentaires ou optiques), la complémentaire santé a besoin de justificatif supplémentaire.
Comment faire si la télétransmission ne fonctionne pas ?
Si la télétransmission ne fonctionne pas, plusieurs solutions peuvent être envisagées en fonction de la cause du problème.
Contacter son ancienne mutuelle
Si le blocage est dû à un changement de mutuelle, la solution est de contacter votre ancienne mutuelle pour demander la désactivation de la télétransmission. Une fois que c’est fait, votre nouvelle mutuelle pourra se connecter à votre dossier d'Assurance Maladie.
Demander l’activation de la télétransmission
Si la mise en relation entre l'Assurance Maladie et la mutuelle n'a pas été effectuée, vous devez contacter votre mutuelle pour demander l’activation de la télétransmission.
Activer le service de télétransmission sur les cartes des 2 parents
Pour ce qui est des enfants, la transmission électronique des données médicales s'effectue à travers la carte Vitale des parents. Ainsi, pour rattacher un enfant en ayant droit et activer la télétransmission pour le traitement de son dossier, il est nécessaire d'activer le service sur les cartes Vitale des deux parents.
Envoyer une feuille de soins papier (FSP)
En cas de dysfonctionnement technique ou si le professionnel de santé ne prend pas la carte Vitale, vous devrez envoyer une FSP à votre caisse d'Assurance Maladie pour obtenir le remboursement de vos soins.
Comment savoir si la télétransmission est activée ?
Pour vérifier l’état de la télétransmission, il existe une méthode simple qui consiste à regarder la feuille de soins. Sur cette feuille de soins, vous pouvez voir si la télétransmission a été utilisée. Si c'est le cas, vous verrez sur le document la mention suivante : "Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d'assurance maladie à votre organisme complémentaire (nom de votre mutuelle)".
Une deuxième méthode consiste à aller sur votre compte ameli. En vous connectant, vous pouvez accéder à de nombreuses informations sur votre couverture santé, y compris l'état de la télétransmission. Pour la vérification, il faut consulter la rubrique "Mes informations". Si la télétransmission est activée, vous devez voir le nom de la mutuelle dans la rubrique "Organisme complémentaire" avec la mention "Activé".