Qu'est-ce qu'un acte hors nomenclature ?

La Sécurité Sociale ne prend pas en charge tous les actes médicaux, c’est le cas de certains soins appelés hors nomenclature. Le coût de ces actes peuvent avoir un impact significatif sur les dépenses de santé sauf si le patient souscrit à une mutuelle qui rembourse une partie ou la totalité de ces frais. 

Découvrons ensemble ce que signifie réellement un acte hors nomenclature, son impact sur les frais de santé et les alternatives pour optimiser le remboursement.

Nomenclature, que désigne ce terme ?

Les nomenclatures établissent un cadre clair pour les actes, les prestations et les produits que l'Assurance Maladie prend en charge. 

Plusieurs nomenclatures sont utilisées pour différentes catégories de soins et de services médicaux, voici les principaux :

• Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : englobe les actes cliniques ainsi que les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, les auxiliaires médicaux et les sages-femmes.  
• Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : instaurée par la décision de l’UNCAM du 11 mars 2005, cette classification regroupe les actes techniques réalisés par les médecins.
• Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) : pour les tests et pour les analyses médicales.
• Liste des Produits et des Prestations (LPP) : regroupent les dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie.

À savoir : Toute modification effectuée sur la liste des actes et des prestations doit faire l'objet de décisions de l’Uncam publiées au Journal Officiel. Cela a été mise en place depuis la décision de l’Uncam du 11 mars 2005.

Qu'est-ce qu'un soin hors nomenclature ?

Un soin hors nomenclature appelée aussi acte non RO (qui signifie non soumis au Régime Obligatoire) désigne un acte médical qui n'est pas répertorié dans la nomenclature des actes médicaux de la Sécurité Sociale. 

Cela implique que ces actes ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie, même partiellement. Cette décision a été établie suivant la loi du 13 août 2004, article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale. 

Un soin hors nomenclature peut s'agir d'un acte médical innovant, d'un acte médical rare, ou d'un acte médical non reconnu par la médecine traditionnelle, mais utilisé par d'autres formes de médecine, comme la médecine alternative ou médecine douce.

Quels soins sont hors nomenclature ?

Les soins hors nomenclature sont variés et peuvent concerner de nombreux domaines de la santé. Voici une liste non exhaustive de ces soins hors nomenclature : 

• Certains actes de chirurgie esthétique, comme les injections de botox, la pose d’un ballon gastrique ou les implants mammaires (prise en charge s’il s’agit d’une chirurgie réparatrice).
• Les soins de médecine alternative : l'acupuncture, l'homéopathie, la phytothérapie, la naturopathie, la diététique, l’étiopathie ou l'ostéopathie. 
• Certains actes infirmiers : cataplasmes ou sinapismes, remise en place d’un pessaire, mise en place d’un corset, etc.
• Les implants dentaires (seule la couronne peut être prise en charge).
• Des activités considérées non-thérapeutiques : bien-être (massages, soins de cicatrices inesthétiques), prévention et remise en forme.

Comment identifier un soin hors nomenclature ?

En règle générale, lorsqu’un patient consulte un praticien ou lorsqu’il achète un produit de santé, le professionnel de santé lui demande sa carte Vitale et lui remet une feuille de soins (électronique ou papier). Ces documents sont nécessaires pour le remboursement des frais de soins par la Sécurité Sociale. 

Ainsi, si le soin est hors nomenclature, au lieu de passer par le système de facturation à l'Assurance Maladie, l’acte est facturé directement au patient sous forme de note d'honoraires. Cette note d'honoraires est remise au patient à la fin du traitement, indiquant le montant à payer pour les services ou actes reçus.

Pour éviter les mauvaises surprises, vous pouvez demander un devis médical. Examinez le document, le soin hors nomenclature portera la mention : 

• HN pour Hors Nomenclature ou

• NR pour Non Remboursable.

Généralement, votre professionnel de santé vous informe si un acte qu'il vous propose n'est pas remboursé par la Sécurité Sociale. 

En cas de doute, n'hésitez pas à demander au médecin ou à votre mutuelle. Ils pourront vous informer sur le statut de l'acte et sur les éventuelles possibilités de remboursement. Il est important de bien s'informer avant de s'engager, car un acte hors nomenclature peut représenter un coût important.

Quelle prise en charge des mutuelles pour les actes hors nomenclature ?

La prise en charge des actes hors nomenclature par les mutuelles varie grandement en fonction des contrats. 

Prise en charge totale ou partielle

Certaines mutuelles proposent une prise en charge partielle ou totale de ces actes, tandis que d'autres ne les couvrent pas du tout. Il est donc essentiel de bien lire son contrat de mutuelle et de se renseigner auprès de sa complémentaire santé.

Forfait annuel 

En général, les mutuelles qui couvrent les actes hors nomenclature proposent une prise en charge sous forme de forfait annuel. Ce forfait peut être utilisé pour tout type d'acte hors nomenclature, ou être réservé à certains types d'actes spécifiques, comme les soins de médecine alternative ou la chirurgie esthétique.

Nombre limité de séances

Dans certaines situations, les mutuelles offrent la possibilité de profiter d'un nombre limité de séances parmi un éventail de spécialités. Ils peuvent s’agir de séances avec un sophrologue, un diététicien ou encore un ostéopathe. 

Acte hors nomenclature : informer le patient

Les professionnels de santé informent leurs patients lorsqu'un acte est hors nomenclature. Cette information doit être claire et précise, afin que le patient puisse prendre une décision éclairée. Le patient doit être informé du coût de l'acte, de son caractère non remboursable par la Sécurité Sociale, et des éventuelles alternatives remboursables.

Il est aussi recommandé que le patient demande un devis de santé avant de s'engager. Ce devis permettrait au patient de bien comprendre le coût de l'acte et de vérifier sa capacité à le financer.

Prestations de santé hors nomenclature : on en parle ?

Le nombre croissant de prestations de santé hors nomenclature suscite de vifs débats. D'un côté, certains professionnels de santé et patients estiment que ces actes, souvent innovants ou alternatifs, permettent d'améliorer la qualité des soins et de répondre à des besoins non couverts par la médecine traditionnelle. De plus, ils soulignent que ces actes permettent de diversifier l'offre de soins et de donner plus de choix aux patients.

D'un autre côté, de nombreux acteurs s'inquiètent de la hausse des coûts de santé liée à ces actes hors nomenclature. Ils estiment que ces actes, non remboursés par la Sécurité Sociale, creusent les inégalités de santé en rendant certains soins inaccessibles aux patients les moins aisés. De plus, ils soulignent que certains actes hors nomenclature, comme certains actes de chirurgie esthétique, ne sont pas toujours nécessaires sur le plan médical et peuvent entraîner des risques pour la santé des patients.

Face à ces débats, plusieurs solutions sont envisagées. Certains proposent d'élargir la nomenclature de la Sécurité Sociale pour intégrer davantage d'actes, notamment les actes innovants ou alternatifs. D'autres proposent de mieux encadrer les actes hors nomenclature, par exemple en imposant des critères de qualité et de sécurité plus stricts, ou en régulant les tarifs de ces actes.